ABDOMEN

Situada entre el diafragma y el pubis, la cavidad del abdomen alberga a la mayoría de los órganos relacionados con la digestión, el tratamiento de la sustancias desecho y la reproducción. Los principales órganos del abdomen son el estomago, los intestinos, el hígado, el páncreas, la vesícula biliar, los riñones, la vejiga y el aparato genital.

EXAMEN ABDOMEN

OBJECTIVOS: aprender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones     

                         Inguinales.

CONCEPTOS GENERALES.

                            Desde el punto de vista del examen del abdomen,

                            Conviene tener presente las estructuras que están

                            Contenidas en la forma de reconocerlas: su ubicación,

                          Tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

DIVISION POR CUADRANTES:

       .Cuadrante superior derecho

       .cuadrante superior izquierdo

       .cuadrante inferior derecho

        .cuadrante inferior izquierdo

 DIVISION EN NUEVE REGIONES

        .Hipocondrio derecho

        .epigastrio

        .hipocondrio izquierdo

        .Flanco derecho

        .Región umbilical

        .Flanco izquierdo

        .Región iliaca derecha

      .Región del hipogastrio o suprapubica

      .Región iliaca izquierda

       

EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respectar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas.

El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

   

ACTITUD DEL PACIENTE:

-Relajado

-Manos a los lados

-cabeza y rodillas apoyada ligera flexión

                 

    A-INSPECCION.

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernia. También puede ser importante fijase en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral normal.

    

  B- AUSCULTACION

-Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la   palpación ya que estas puede alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaereos.  La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

C-PERCUSION

Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta

Pero la percusión mas usada es la percusión indirecta

   

   Percusión indirecta                Punopercusion         Percusión directa

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), liquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

       

Tipos de sonidos  

Entre los ruidos que se generan, destacan:

·         Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

·         Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

·         Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

·         Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extenso

PALPACION

Hay dos tipos de palpación: superficial y profunda

-Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme

-A continuación se efectúan una  palpación profunda mediante la cual se identifican con mas detalles la estructuras intraabdominales. Al usar ambos manos coloca una sobre otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente.

Encontramos:

-Tono musculo recto

                         A  la resistencia voluntaria

                               Resistencia involuntaria

-Técnica: cuadrantes, temperatura manos y dedos

Toder indica área mayor dolor

Inicia área más lejos dolor

                

HIGADO.

El hígado se ubica preferentemente  en la región hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

. Limite superior

.El borde inferior

.La proyección hepática (o sea, la distancia entre el limite superior y el borde inferior, lo que una idea de su tamaño)

TECNICA DE  PALPACION

E hígado habitualmente no es palpable, sin embargo, en paciente delgado es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho.

 El procedimiento monomanual es como sigue: el medico colocado a la derecha el paciente colocado la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente, puede utilizarse los dedos y delimitar al borde inferior  y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado.

TECNICA DE  PERCUSION

La percusión del hígado se inicia en la line axilar anterior a nivel del 4to espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la resonancia del pulmón sea sustituida por la matidez hepática. Luego se sigue esta matidez  hasta que sea sustituida por el timpanismo abdominal.

Habitualmente la zona de matidez hepática  se extiende desde el 5to espacio intercostal hasta el reborde costal.

La percusión del borde inferior del hígado es obstaculizada, en ocasiones, por un colon distendido, sustituyendo la matidez por timpanismo (signo de chilaiditi), que hay que tener La precaución de no confundir con el de un neumoperitoneo.

VESICULA BILIAR

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral del borde lateral de musculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palpase una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón. La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 anos hace plantear el diagnostico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de váter (signo de courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

EXAMEN DEL BAZO:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal entre la 6ª y la 10ª  costilla línea medio axilar, en una posición oblicua.

Solamente el polo inferior es palpable.se examinar con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que esta aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Rece hacia abajo y delante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

EXAMENES DE LOS RINONES:

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el peritoneo). Generalmente no son palpables. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran con más facilidad: hidronefrosis, riñón, poliquistico, tumor renal.

Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinado en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del musculo recto abdominal.

Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es  necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco.

LA PALPACION DE LA AORTA

Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 anos es importante tener una mayor preocupación por evaluar su diámetro ya que con la edad es mas frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas.  Para evaluar este aspecto se usan las manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la izquierda.

                               VALORACION  DE HALLAZGOS ANORMALES

VALORACION MASA ABDOMINAL

      -Vejiga distendida

      - útero grávido

      -Borde resistente muscular

       -recto

       -promontorio sacro

        -arteria aorta dilatada

        -masa fecal en sigmoides.

El examinador ha de tener la seguridad de lo que parece una masa abdominal no es un estructura normal.la vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertensión,  todas estas estructuras  han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversas.

 En pacientes puede palparse el promontorio sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media.

La contracción voluntaria del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigastrio manifiesto.

                                 

  MOVIBILIDAD DE LA MASA

Desplazamiento hacia abajo: hígado, bazo o riñones.

Cierta movilidad: por ej.  tumores gástricos 

Muy poco movilidad.

                              

LIQUIDO CAVIDAD PERITONEAL

                                

-Método onda liquido

-Matidez cambiante

-Prueba de la regla

-percusión

-Maniobra del peloteo

             

HIGADO AUMENTADO DE TAMANO

La inspección  puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio.

El dato diagnostica característico es el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis  o irregular y nodular si al atrofia  depende de carcinoma.

El aumento de volumen del hígado por debajo del borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz demográfico.

         

Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de excoriaciones  características del rascado por prurito, de ictericia y de angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica anterior.   

             

    VESICULA BILIAR AUMENTA DE TAMANO

La vesícula biliar aumentada de tamaño se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde  externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigástrico.

Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de as vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cáncer del páncreas la vesicular biliar suele ser normal puede distenderse considerablemente cuando se obstruye el colédoco.

       BBAZO AUMENTADO DE TAMANO

.Esplenomegalia hiperesplenismo (aumento de la función del bazo)

             

RINON AUMENTO DE TAMANO

 -Riñón poliquistico

-neoplasia

-hidronefrosis

Diferencia: bazo-riñón

        

ABDOMINAL AGUDA:

        INSPECCION

En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.

INSPECCION

       Obsérvese la posición que  adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar de dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en respiratorios normales y el peristaltismo visible.

                        

AUSCULTACION

              -Ausencia de peristalis

 -preristalis aumentada: *Gastroenteritis aguda

                                              *obstrucción mecánica aguda

                                               *obstrucción crónica y fases

                                                  *Recuperación de inflamación peritoneal

                     PALPACION

-Maniobra de la tos

-espasmo voluntario-involuntario

-zona hipersensibilidad

-examen flancos y ángulos

       

PERCUSION

Localiza zona hipersensibilidad

Zona de matidez

Matidez cambiante

Examen pelviano y rectal

                             ABDOMEN AGUDA

Quirurgico

 

*síndrome peritoneal

*síndrome oclusivo

*síndrome hemorrágico

*síndrome vascular

                            

  OBSTRUCCION COLON

Invaginación

Carcinoma obstructivo

Vólvulo diverticulitis